Dokumentacja medyczna a odpowiedzialność cywilna lekarza

Niedopuszczalne jest przeprowadzenie nawet obiektywnie koniecznej operacji, jeżeli pacjent, będąc świadomym i posiadającym rozeznanie, swej zgody nie udzieli lub wręcz jej odmówi – podkreśla radca prawny

Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, wskazany w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (DzU z 2009 r. nr 52, poz. 517 ze zm. – dalej: ustawa) jest prawnie obowiązany prowadzić dokumentację medyczną. Dotyczy to w szczególności zakładów opieki zdrowotnej (ZOZ), a także lekarzy prowadzących praktykę lekarską.

W stosunku do zakładu opieki zdrowotnej obowiązek ten wynika z art. 18 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Obowiązujące zaś poprzednio rozporządzenie prezydenta Rzeczypospolitej z 22 marca 1928 r. o zakładach leczniczych nakazywało prowadzić „historję choroby każdego chorego w celu notowania wyniku badania, obserwacji oraz przebiegu leczenia”. W odniesieniu do lekarzy obowiązek ten wynika z art. 41 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Oba wskazane przepisy odsyłają do ustawy, która reguluje zasady i sposób prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej.

Prawo podmiotowe pacjenta

Od 5 czerwca 2009 r., kiedy ustawa weszła w życie, do istniejącego w polskim prawie katalogu praw pacjenta włączone zostało prawo do dokumentacji medycznej. Z ustawy wynika, że „pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych” (art. 23 ust. 1). Prawo to obejmuje dwa zakresy przedmiotowe: „stan zdrowia...